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Viele Überlebende von physischem oder sexuellem Missbrauch erhalten in unserem Psychiatrie-System die Diagnose "Borderline-Persönlichkeitsstörung" angeheftet (Kürzel: BPS. Im Englischen auch BPD / borderline personality disorder). Über diese Störung gibt es im Internet und auch in manchen Büchern viele Informationen, die so tun, als sei Borderline eine klare psychische Krankheit mit einem klaren Störungsbild und bekannten Ursachen.
Dem ist jedoch nicht so!
Die Borderline-Diagnose ist schon seit geraumer Zeit unter Wissenschaftlern heftig umstritten. Einer der Streitpunkte geht darum, ob es sich um eine Persönlichkeits-Störung handelt; einige Wissenschaflter bezweifeln sogar, dass es sich überhaupt um eine eigenständige Störung im psychiatrischen Sinne handelt. Daher sind heute viele der einschlägigen Internet-Informationen über Borderline als einseitig verzerrt, wenn nicht sogar als veraltet und teilweise falsch anzusehen.
In manchen Internet-Publikationen kann man lesen, dass die Erfolgsaussichten einer Borderline-Behandlung angeblich nur 10% betrügen. Ich kenne Betroffene, die von derartigen pauschalen Aussagen demotiviert wurden. Für die geringen Erfolge gewisser Behandlungs-Schulen habe ich eine ganz andere Erklärung: vielleicht liegt es eher daran, dass sie bisher die falschen "Krankheits"-Konzepte gehabt haben und deswegen falsch behandelt haben!
Wie ich von Betroffenen immer wieder höre und erfahre, scheinen neuere Erkenntnisse / wissenschaftliche Nachweise noch längst nicht in alle Verzweigungen der Psychiatrie vorgedrungen zu sein. Einige Behandler behandeln immer noch ganz selbstverständlich nach den (teilweise aus den 50er-Jahren stammenden) Kernberg'schen Hypothesen mit der "frühen Störung", obwohl diese Theorien teilweise wissenschaftlich widerlegt sind.
Da falsche Diagnosen bzw. Krankheits-Konzepte durchaus schädlich für die Betroffenen wirken können, halte ich eine (gekürzte, aber trotzdem hoffentlich) ausführliche Darstellung der wissenschaflichen Diskussion für die Allgemeinheit für unbedingt notwendig.
Mündige Patienten sollten wissen, was sie ganz elementar an ihrem eigenen Leib und an ihrer eigenen Psyche direkt betrifft!
Auch wenn dieser Artikel sehr lang ist und viel Zeit zum Lesen (wenigstens von Teilen) kostet: ich werde kritisch durchleuchten, weshalb Borderline in mehreren Fachrichtungen umstritten ist und was man aus diesem wissenschaftlichen Richtungsstreit schließen kann.
Es geht um einen grundlegenden Wert: die psychische Gesundheit.
Ich hoffe aber auch, dass dieser Artikel interessant für diejenigen ist, die keine Borderline-Diagnose erhalten haben und herausfinden wollen, ob ihre Beziehungsprobleme möglicherweise etwas damit zu tun haben könnten.
Obwohl der Begriff "Borderline" schon seit mehr als 100 Jahren in Gebrauch ist und Psychoanalytiker bereits in den 1950er Jahren viel über Borderline geforscht haben, wurde diese Störung erst 1980 in das DSM aufgenommen (Rubrik "Persönlichkeitsstörungen") und damit "offiziell" anerkannt. Vorher galt sie nicht als eigenständige psychiatrische Krankheit.
Weiterhin: es gibt mehrere verschiedene Versionen der Diagnose-Kriterien, die sich im Laufe der Zeit ziemlich verändert haben. So gibt es die Ursprungs-Version im DSM-III von 1980, die Revision DSM-III-R (die teilweise immer noch im Web herumgeistert) und eine teilweise anders gestaltete neuere Fassung im DSM-IV, die bereits von dem weiter unten beschriebenen Wissenschafts-Diskussion zum Teil beeinflusst worden ist. Daneben gibt es weitere Fassungen, insbesondere eine einfachere und damit weiter gehaltene (systematisch anders aufgebaute) Fassung im ICD.
Je nach Fassung kann es passieren, dass man mal als "Borderliner" diagnostiziert wird, mal nicht. Hinzu kommt die subjektive Einschätzung des Diagnostikers.
Hier ist die Fassung DSM-IV, bei der mindestens 5 der folgenden 9 Symptome vorhanden sein müssen, damit Borderline diagnostiziert werden kann:
Der Kern der Diagnose wird folgendermaßen charakterisiert:
Dieser Satz bringt es wirklich auf den Punkt.
Die alten psychoanalytischen Schulen (mit ihnen vor allem Kernberg) waren bzw. sind teilweise auch heute noch der Meinung, dass Borderline ausschließlich bei Kleinkindern in den ersten 3 Lebensjahren entstehen kann.
Dieser Streit ist heute (beinahe) entschieden: nur noch ganz wenige Wissenschaftler können es sich offenbar leisten, die Studien zu ignorieren, die beweisen, dass Borderline auch später noch entstehen kann. Während sich diese Erkenntnis in der Wissenschaft langsam immer mehr durchsetzt, scheint dies in der psychiatrischen Praxis deutlich langsamer zu gehen.
Der Hauptstreitpunkt dreht sich heute um folgendes:
Unter Wissenschaftlern gibt es unterschiedliche Auffassungen bei den vermuteten Ursachen.
Ältere Psychoanalytiker wie Kernberg führten Borderline auf das innerpsychische Konzept der Spaltung zurück (sogenanntes Mangel-Konzept). Nach Kernberg entsteht die Spaltung in der frühen Kindheit, weil das Kleinkind noch gar nicht in der Lage ist, widersprüchliche Beziehungserfahrungen (und zwar vor allem Verlust- und Mangel-Erfahrungen) zu integrieren und je nach Zustand entweder nur eine gute oder nur eine böse Mutter erlebt. Nach Kernberg spielen dabei weitere Details wie schwere unbewusste Aggressionen (sogenannte "pathologische Abwehr") mit. Kernbergs Darstellung sieht jedenfalls innerpsychische Vorgänge im unausgereiften Kind im Vordergund, das beispielsweise mit den Begrenzungen einer modernen gestressten Mutter nicht zurechtkommt. Er thematisiert reale Behandlungen von Babies und Kleinkindern kaum, bei denen sich eine Mutter tatsächlich in der Realität abwechselnd wie eine Madonna und wie eine Hexe benimmt. Mit dieser innerpsychischen Spaltungs-Theorie wurde auch die Einordnung in die Rubrik "Persönlichkeitsstörungen" (mit Konzepten wie "mangelnde Impulskontrolle") begründet.
In den ersten wissenschaftlichen Studien aus den 1960er bis 1970er Jahren wurde (abgesehen von wenigen Ausnahmen) fast nie nach Trauma-Ursachen in den ersten 3 Lebensjahren gesucht. Damals wurden weder emotionaler noch physischer noch sexueller Missbrauch thematisiert (solche Daten wären wohl kaum erhebbar, da Babies und Kleinkinder keine Auskunft darüber geben können und von Täter-Seite nur selten mit der Selbstoffenbarung von Straftaten zu rechnen ist).
Neuere Forschungen haben jedoch belegt, dass Traumatisierungen eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Borderline spielen müssen. Daher nimmt die Anzahl der Wissenschaftler stetig zu, die Trauma-Ursachen in Betracht ziehen.
Aber auch innerhalb des Trauma-Lagers gibt es unterschiedliche Ansichten: ursprünglich wurde frühkindliche Vernachlässigung (nicht nur physisch, sondern vor allem auch psychisch, z.B. durch Ignorieren, Nichtverfügbarkeit der Eltern, stundenlanges Schreienlassen von Babies, etc) als häufigste Ursache vermutet. Ich habe von Betroffenen wiederholt gehört, dass viele praktische Psychiater auch heute noch fast ausschließlich diesen Ursachenkreis in Betracht ziehen und mit Nichtglauben von Erinnerungen reagieren, wenn jemand von sexuellem Missbrauch berichtet. Erst viel später kamen einige Forscher darauf, dass wohl auch physischer und sexueller Missbrauch zu den Ursachen gehören könnten.
Um die daraufhin begonnenen Studien, die sich mit sexuellem Missbrauch als Prädiktor (= Vorhersage-Kriterium) für Borderline beschäftigten, gab es zeitweise heftige wissenschaftliche Auseinandersetzungen.
So schwanken die Ergebnisse dieser Studien etwa zwischen 40% und 71%. Rechnet man auch physischen Missbrauch hinzu, der in anderen Studien auf ähnlich hohe Anteile kommt (mit hohen Überschneidungen bei Betroffenen, die beides erlebt haben), dann sind Traumata in der Vorgeschichte von Borderlinern in der Überzahl nachweisbar.
Beispielsweise kommt eine Studie von Herman, Perry und van der Kolk (1989) zu mehr als 65% von physischem oder sexuellem Missbrauch in der Kindheit oder Jugend; eine klinische Studie von Linehan (1996) kommt sogar auf 86%. Diese Zahlen sind hoch genung, so dass auch hartgesottene Skeptiker aus der Wissenschaft wohl kaum noch leugnen können, dass Traumata wie sexueller Missbrauch zumindest als Mitursache von Borderline in Frage kommen muss.
Nach Berichten von Betroffenen gibt es diese Leugnung trotzdem immer noch in der psychiatrischen Praxis. Dies ist auch an Formulierungen in der BPS-Literatur zu erkennen, in denen sexueller Missbrauch erst am Ende einer langen Liste möglicher Ursachen sozusagen "unter ferner liefen" genannt wird. Häufig wird betont, dass in etwa 1/4 der Fälle eine Trauma-Ursache nicht vorhanden sei.
Korrekt müsste es jedoch heißen: nicht zu finden war.
Weshalb sind Aussagen über "nicht vorhandene Traumata" wissenschaftlich nicht haltbar?
Es sind Ergebnisse der Trauma-Forschung nicht berücksichtigt worden, wonach dissoziative Amnesien zu einer drastischen Verzerrung und Verminderung der Zahlen bei Interviews führen können. Beispielsweise hat van der Kolk bei Pearl-Harbour-Veteranen und anderen Traumatisierten nachgewiesen, dass deren Amnesie-Rate in einer Gesamt-Größenordnung von rund 50% lag. Nur ein Teil der laut Aktenlage nachweislich Traumatisierten hat bei Interviews angegeben, dass sie ein Trauma erlebt haben.
Manche der auch heute noch vertretenen Wissenschaftler-Meinungen geht dahin, dass Traumata wie sexueller Missbrauch überhaupt keine Vorhersagekraft für die typischen Borderline-Symptome habe. Dem widersprechen jedoch neuere Studien aus der Trauma-Forschung (z.B. van der Kolk), die das Gegenteil zeigen: Vietnam-Veteranen und andere Traumatisierte haben das Vollbild einer Borderline-Störung entwickelt, und zwar nach einer Traumatisierung im Erwachsenen-Alter! Die Entstehungsgeschichte wurde in einigen Fällen sogar über mehrere Phasen hinweg dokumentiert.
Fazit: es gibt in der Wissenschaft unterschiedliche Ansichten darüber, ob
Wie man aus Fiedlers Darstellung schließen kann, gibt es in diesem widerstreitenden Meinungsfeld alle 4 denkbaren Kombinationen, die teilweise sehr vehement vertreten werden, wobei andere Ansichten heftig zurückgewiesen werden.
Eigentlich sollte das psychiatrische Diagnosesystem frei von Hypothesen oder Theorien zur Störungsursache sein. In Wirklichkeit ist dies aber nicht so. Gerade bei Borderline drückt bereits die jeweils bevorzugte Formulierung des Diagnose-Katalogs und die darin vorkommenden (bzw nicht vorkommenden) Untersuchungsgegenstände einiges über die dahintersteckenden Theorien aus.
Obwohl dies immer wieder geleugnet wird, geht es bei dem Wissenschaftler-Streit um die Diagnose-Kriterien von BPS in Wirklichkeit um Ursachen und um die Frage, ob und ggf. wie Borderline mit dissoziativen Störungen zusammenhängt (was eindeutig eine Theorie-Frage ist).
Fiedler (siehe Literatur unten) unterscheidet in der Frage nach Zusammenhängen zwischen BPS und dissoziativen Störungen vier verschiedene Positionen unter Wissenschaftlern:
Kurz und knapp kann man die Extreme folgendermaßen darstellen: die erste Generation der geschichtlichen Borderline-Entwicklung hat Trauma als potentielle Ursache praktisch gar nicht betrachtet und kam daher zu Hypothesen über die Ätiologie (=Herkunft) von Borderline, die nachweislich fehlerhaft sind, aber trotzdem heute noch in der Praxis weit verbreitet sind. Es gibt immer noch Internet-Publikationen, die behaupten, dass BPS fast ausschließlich von frühkindlicher Vernachlässigung verursacht werde, und dass man daher angeblich kaum etwas gegen Borderline machen könne. Da es keine spezifischen Medikamente gegen BPS gibt und Psychotherapie angeblich nichts helfen würde, wären die Erfolgsaussichten angeblich sehr schlecht ...
Im anderen Extrem (Van der Kolk) wird das Trauma auch als Ursache derjenigen Störungs-Anteile (auf der Beziehungs-Ebene) gesehen, die vorher nicht mit dissoziativen Störungen in Zusammenhang gebracht wurden.
Die meisten Forscher aus der Wissenschaft(!) erkennen heute an, dass Trauma auf jeden Fall ein möglicher, wenn nicht sogar die häufigste Ursache oder wenigstens Mitursache für die Entwicklung von Borderline darstellen muss. Dies bedeutet für die Erfolgsaussichten einer Behandlung, dass man durchaus etwas dagegen machen kann, beispielsweise Trauma-Therapie. Im Detail gibt es jedoch unterschiedliche Ansichten darüber, ob und wie Borderline mit DIS und anderen dissotiativen Störungen im Diagnose-System "verheiratet" werden darf / kann / soll / oder sogar muss.
Weshalb interessiere ich mich als PTBS-Diagnostizierter, der auch viele andere Dissoziations-Symptome zeigt, für ein Phänomen wie Borderline, bei dem es sich nach heute immer noch weit verbreiteter Auffassung angeblich um eine Persönlichkeits-Störung handeln soll?
Ganz einfach: von den 9 DSM-IV-Kriterien treffen 6 im wesentlichen bei mir zu, und zwei weitere zumindest in Ansätzen. Zum Glück habe ich aber weder eine offizielle Diagnose erhalten, noch habe ich die Diagnose-Kriterien gekannt, bevor meine Erinnerungen an den sexuellen Missbrauch hochkamen. Wer weiß, welche Irrwege ich gelaufen wäre, wenn man mir dieses diagnostische Etikett angehängt hätte, als ich den Missbrauch noch total verdrängt bzw dissoziiert hatte! Ich hätte damals jedem einen Vogel gezeigt, der behauptet hätte, ich hätte ein Trauma wie z.B. sexuellen Missbrauch erlebt.
Vermutlich trifft die Diagnose heute nicht mehr in dem Maße auf mich zu wie bei denjenigen, die vor allem wegen SVV in der Psychiatrie landen und dann dort reflexhaft eine Borderline-Diagnose angehängt bekommen, wenn sich sonst nichts weiteres finden lässt. Zu Idealisierungen neige ich in jedem Fall; das ist eines meiner Hauptprobleme. Ich bin mir allerdings nicht ganz sicher, ob man bei mir heute noch von einem "Pendeln" zwischen Idealisierung und Abwerten sprechen kann, denn es kommt heute nur noch relativ selten vor - früher allerdings habe ich eine Ehe geführt, die vor klassischen Borderline-Dynamiken nur so gestrotzt hat, wie ich mir inzwischen eingestanden habe. Wobei es oft zum Rollentausch kam: sehr oft wurde ich von meiner Ex extrem abgewertet (besonders schlimm wenn es ganz offen vor anderen Leuten geschah) - wogegen ich mich jedoch nicht richtig wehren konnte, was die Frage nach einer "Borderline-Co-Abhängigkeit" aufwirft. Aber auch der umgekehrte Fall kam vor. Heute findet die Abwertung bei mir meist nur noch innerlich statt. Auch von den Idealisierungs-Phasen müssen andere nicht unbedingt etwas mitbekommen. Trotzdem finde ich mich in den Borderline-Symptomen total wieder und ich weiß und spüre, dass ich an meinem Beziehungsverhalten weiter arbeiten muss.
Mir fällt auf, dass bei den oben angegebenen Diagnose-Kriterien verschiedene Ebenen der menschlichen Gesamt-Persönlichkeit vermischt werden. Beispielsweise bezieht sich Kriterium 2 auf das Verhalten auf Beziehungs-Ebene, während Kriterium 3 auf innerpsychische Gefühle und Einstellungen abhebt. Die in Kriterium 9 genannten dissoziativen Symptome wiederum beziehen sich auf eine weitere Ebene, nämlich die niedere Steuerungs- und organische Ebene (implizite Gedächtnis-Ebene).
Die Gefahr dieser (teilweise wohl kaum zu vermeidenden) Vermischung liegt m.E. darin, dass man etwas als scheinbar "monolithisches" Störungsbild beschreibt, was sich in Wirklichkeit aus verschiedenen komplexen (Teil-)Störungen zusammensetzt, die jeweils unterschiedliche Ebenen der menschlichen Existenz betreffen.
Natürlich ist es sehr plausibel, dass sich dissoziative Störungen auch auf die Beziehungsebene auswirken, oder besser: Traumata nicht nur Dissoziation im Gehirn hervorrufen können, sondern auch Persönlichkeits-Veränderungen (die dann leicht als Persönlichkeitsstörungen pathologisiert werden können). Solche Zusammenhänge lassen sich aber alleine aus den beobachtbaren Symptomen nicht sicher ableiten!
Weshalb?
Weil man manche Formen dissoziativer Störungen wie z.B. insbesondere die dissoziative Amnesie mangels erzählbarer Erinnerungen oftmals gar nicht entdeckt, ja sogar aus systematischen Gründen oftmals gar nicht entdecken kann!
Das bisherige psychiatrische Diagnose-System unterscheidet die verschiedenen Ebenen menschlicher Existenz nicht sauber und sollte daher meines Erachtens in dieser Hinsicht vollkommen überarbeitet, ggf. sogar neu aufgebaut und geordnet werden. Dann könnten komplexe Störungen bzw. Symptomatiken wie Borderline leichter in ihre elementaren Bestandteile zerlegt und diese jeweils mit spezifischen Methoden behandelt werden. Ein derartiges neues System sollte im Idealfall kaum noch Kunstgriffe wie "Komorbiditäten" (gleichzeitiges Auftreten mehrerer Erkrankungen) erfordern, da sich die verschiedenen Ebenen nicht mehr überlappen sollten und jede Ebene zu Diagnosezwecken einzeln betrachtbar wird. Für die Behandlung sollte jedoch wieder eine Synthese der verschiedenen Ebenen erfolgen, da nur eine ganzheitliche Betrachtung dem Menschen und seiner unteilbaren Würde gerecht werden kann.
Die Einordnung von Borderline unter die Rubrik "Persönlichkeitsstörungen" wird nicht nur von Wissenschaftlern wie van der Kolk in Frage gestellt.
Ich schlage vor, bei Borderline von Borderline-Symptomen oder einer -Symptomatik zu sprechen und nicht von einer Störung - oder gar von einem Syndrom. Damit erübrigt sich nämlich der oben beschriebene wissenschaftliche Diskurs. Der Begriff "Symptomatik" setzt nicht voraus, dass damit auch die Ursache der Problematik in ihrem wesentlichen Kern bereits erfasst wurde.
Die Folgerung aus dem wissenschaftlichen Diskurs ist meines Erachtens, dass wir einfach noch nicht genügend über die Borderline-Symptomatik wissen. Bereits die Annahme eines bestimmten Störungsbildes tut unzulässigerweise so, als wäre bekannt und klar, dass es sich um ein einheitliches selbstständiges Störungs-Bild handele.
Wenn man sich über Borderline informiert, stößt man immer wieder auf einen Namen, ohne den das konventionelle Borderline-Krankheits-Konzept in seiner heutigen Form wohl kaum denkbar wäre: Kernberg.
Auf der einen Seite gibt es spezifische Fachliteratur, die ausschließlich Kernbergs Ansichten und Theorien darstellen oder weiterentwickeln (so dass unbedarfte Leser dieser Literatur wohl kaum auf die Idee kommen, Kernbergs Theorien könnten umstritten oder gar teilweise widerlegt sein, sondern wohl eher glauben, sie seien das Maß der Dinge). Auf der anderen Seite gibt es die Trauma-Forschung, die zentrale Eckpunkte der Kernbergschen Theorien widerlegt hat.
Hat Kernberg mit seiner frühkindlichen Spaltungs-Theorie völligen Unsinn produziert?
Ich glaube: wohl kaum. Der Fehler in seiner Borderline-Theorie-Darstellung liegt m.E. darin, Spaltungen vor allem (fast ausschließlich) auf "kleinkindliche Unfähigkeit / Unausgereiftheit" zu schieben und zu ignorieren, dass es in der Realität Bezugspersonen gibt, die Kinder tatsächlich so behandeln wie es das treffend beschriebene innerspychische Spaltungs-Bild angibt.
Die Spaltung ist nach meiner eigenen Erfahrung eine aus unserer Evolutionsgeschichte verständliche und wohlbegründete Reaktion auf tatsächlich spaltend wirkende Behandlung. Sie ist kein Geburts- oder Entwicklungsfehler oder genetischer Fehler, wie in der BPS-Literatur immer wieder behauptet wird, ohne dies ausreichend nachzuweisen. Der Hinweis auf die Häufung von Borderline-Störungen in bestimmten Familien oder bei eineiigen Zwillingen ist kein ausreichender Nachweis der Vererblichkeit einer psychischen Störung, weil sich die Häufungen durch Wiederholungszwänge genauso gut erklären lassen und eine Psyche als solche nicht vererbt werden kann - hier werden wieder einmal verschiedene Ebenen der menschlichen Existenz unzulässig vermischt. Dass erbliche Faktoren die Widerstandsfähigkeit gegen bestimmte psychische Störungen erhöhen oder vermindern können, ist bei allen psychischen Störungen gegeben und keineswegs spezifisch für BPS. Die Behauptung, BPS sei ausschließlich erblich bedingt oder erbliche Faktoren trügen die Hauptverantwortung, ist von van der Kolk eindrucksvoll widerlegt worden.
Spaltungen sind systematisch reproduzierbare Folgeerscheinungen (bei DIS nachgewiesen), die in der Verantwortung derjenigen Bezugspersonen liegen, die diese Spaltungen hervorrufen.
Daher sollten die Schuldigen mit der zutreffenden Bezeichnung "Täter" versehen werden, anstatt die Opfer als "krank" oder "unfähig / unausgereift" darzustellen.
Dazu gehört auch, die Ergebnisse der Missbrauchs-Forschung über die Häufigkeit von sexuellem Missbrauch in unserer Gesellschaft zur Kenntnis zu nehmen. In der althergebrachten Borderline-Literatur werden die dazu gehörigen Studien fast durchgehend ignoriert.
Wenn man dieses akzeptiert, dann kommt man im nächsten Schritt darauf, dass Spaltungen nicht nur in frühester Kindheit entstehen können. Auch Erwachsene fallen in kindliche Verarbeitungsmuster zurück, wenn man sie nur lange genug allzu heftigem traumatischem Stress aussetzt, der die Verarbeitungsmöglichkeiten jedes anderen Erwachsenen genauso überfordern würde.
Nach dieser Modifikation (und weiteren notwendigen Revisionen) halte ich Kernbergs Werk durchaus für potentiell hilfreich - sofern man die Spaltungs-Theorie nicht als einzigen und ausschließlichen Mechanismus annimmt, weitere Schäden auf anderen Ebenen der menschlichen Existenz nicht ausschließt, und vor allem bei den Behandlungskonzepten nicht vernachlässigt.
Fazit: während Trauma-Forscher eher in der Gefahr stehen, beim Schluss von organischen Mechanismen auf die innerpsychische Dynamik einige innere Realitäten zu übersehen, haben Psychodynamiker wie Kernberg offensichtlich das umgekehrte Problem gehabt, nämlich wesentliche Aspekte der äußeren Realität lange Zeit zu ignorieren. Da sich beide Richtungen eigentlich nur auf verschiedenen Ebenen der menschlichen Existenz bewegen und daher fast zwangsläufig Verschiedenes beobachten müssen, wäre es hilfreich, ihnen jeweils unterschiedliche Aufgaben bei der Heilung der Folgen von schweren Traumatisierungen wie sexuellem Missbrauch zu geben. Eine reine Traumatherapie alleine dürfte genausowenig ausreichen wie eine reine Verhaltenstherapie, die tiefere Ursachen nicht genügend berücksichtigt.
Fiedler (siehe Literatur) und andere Wissenschaftler, die die in Deutschland immer noch verbreitete "ignorierende Position" ablehnen, haben eine Alternativ-Theorie über die typischen Borderline-Symptome entwickelt:
Das Schwarz-Weiß-Denken, -Fühlen und -Verhalten lässt sich auch durch dissoziative Zustandswechsel ähnlich zu der Dissoziativen Identitätsstörung (DIS) erklären.
Unabhängig davon deuten Symptome wie SVV und Suizidalität ja bereits von selbst auf Dissoziation. Das Kriterium 9 aus DSM-IV (s.o.) schließt dissoziative Symptome sogar ausdrücklich mit ein (obwohl Vorgänger-Versionen der Diagnose-Kriterien diese noch nicht ausdrücklich aufgenommen hatten).
Hierzu möchte ich persönliche Kommentare geben.
Ich kenne dissoziative Zustandswechsel bei mir selber, ohne jedoch eine DIS-Diagnose erhalten zu haben (stattdessen "nur" PTBS, was jedoch klarerweise ebenfalls eine dissoziative Störung ist). Dissoziative Phänomene wie Zustandswechsel habe ich schon bei vielen anderen Überlebenden von sexuellem Missbrauch beobachten können. Falls es überhaupt irgendein "Markenzeichen" von schwer geschädigten Überlebenden geben sollte, dann sind dissoziative Zustandswechsel m.E. ein sehr heißer Kandidat hierfür.
Dissoziative Zustandswechsel können sich in einer sehr hohen Bandbreite von Verhaltensweisen äußern. Nicht immer müssen diese sofort und klar erkennbar sein.
Beispielsweise kann klassische Regression in Kind-Rollen und -Verhaltensweisen dissoziativ bedingt sein. Weitere Möglichkeiten sind hyperaktive Zustände (z.B. ADHS-Symptome) und Erregungszustände (früher als "Hysterie" bezeichnet) oder das genaue Gegenteil davon, Angst- und Verkriechungs-Zustände, Selbstverwahrlosung (die z.B. auch hinter Alkohol- und Drogen-Sucht stecken kann), Messie-Verhalten, SVV und vieles mehr. Typisch an dissoziativen Zustandswechseln ist, dass man in dem einen Zustand gefühlsmäßig nicht nachvollziehen kann, wie man im anderen Zustand reagieren und sich fühlen würde. Unter Umständen erlebt man sich selbst "wie ausgewechselt"; allerdings müssen solche Selbstwahrnehmungen nicht unbedingt vorhanden sein.
Weshalb sollte es nicht möglich sein, dass in dieser riesigen Bandbreite von dissoziativen Persönlichkeitsveränderungen nicht auch die Borderline-Symptome mit ihren charakteristischen Idealisierungs/Entwertungs-Zyklen auftreten können?
Beispielsweise kann das Abgeschnittensein von sich selbst auch mit dem Abgeschnittensein der Wahrnehmung anderer verknüft sein (z.B. die sog. "narzisstische Persönlichkeitsstörung" oder Psychosen).
Wir wechseln jetzt wieder auf die innerpsychische Ebene: der Begriff "Borderline" wurde ursprünglich von Psychoanalytikern verwendet, um andauerndes Pendeln zwischen psychotischen und neurotischen Verhaltensmustern zu beschreiben.
Das Charakteristische an Borderline ist, Beziehungspartner zuerst zu idealisieren, d.h. innerlich "auf ein Podest" zu stellen, sie als besonders nett, intelligent, liebevoll, oder sonstwie positiv zu sehen und zu erleben.
Viele Borderliner klammern sich an ihre Partner und möchten am liebsten mit ihnen verschmelzen (bei Schnarch auch "siamesische Beziehungs-Zwillinge" genannt).
Erfüllt der Beziehungspartner irgendwann später die hohen an ihn gerichteten Erwartungen nicht (was beinahe unausweichlich ist), kippt das Ganze ins Gegenteil um: der andere wird vollkommen entwertet.
Seit ich meinen diesbezüglichen Denk- und Gefühlsmustern auf der Spur bin, habe ich folgende Zusammenhänge entdeckt:
Idealisierung hat nach meinem Empfinden viel mehr mit zerstörtem Selbstwert zu tun, als mir bisher selber bewusst war.
Jemand, der sich selbst (unbewusst) als wenig wert (im Extremfall "wie ein Stück Scheiße") fühlt und empfindet, neigt viel eher dazu, andere als besser, würdiger, liebenswerter zu empfinden. Jemand, der sich selber wirklich liebt (siehe auch Knackpunkt im Artikel über Verzeihung), wird nicht so ohne weiteres auf die Idee kommen, andere auf einen imaginären Sockel zu stellen, der höher als das eigene Selbstbild ist.
Irgendetwas muss in der Auswägung / Austarierung der Selbstbilder im Ungleichgewicht sein, wenn es zu einer Idealisierung oder zu einer Entwertung des Beziehungspartners kommt. Da sich jeder Mensch beinahe ständig mit anderen vergleicht, muss fast zwangsläufig ein Gefühl der Unzureichenheit, der inneren Leere und Minderwertigkeit entstehen, wenn man sich selber als unwert fühlt.
Ich vermute, dass die Idealisierung ein Ausgleichs-Versuch ist, dieses Gleichgewicht der inneren Gleichwertigkeit wieder herzustellen. Indem man den anderen idealisiert, wertet man sich auch selber ein Stück weit auf. Man definiert seinen eigenen Selbstwert durch die Achtung und Wertschätzung, die man von seinem idealisierten Beziehungspartner erfährt. Dies kann soweit gehen, dass man innerlich mit dem Beziehungspartner verschmilzt. Manche Psychologen bezeichnen dies als Verschmelzungs-Phantasien oder als "siamesische Beziehungs-Zwillinge".
Auch die Entwertung dient diesem Ziel: entspricht der Partner nicht den Erwartungen und hat er einen enttäuscht oder gekränkt, kann man sich selber dadurch indirekt aufwerten, dass man den anderen zur Schnecke macht (was auch rein innerlich geschehen kann und nicht notwendigerweise zu einer real ausgetragenen Auseinandersetzung führen muss).Daraus ergibt sich bereits ein Ansatz, wie man dieses Muster durchbrechen kann: eine Ich-stärkende und Ressourcen aufbauende Psychotherapie, in der man an den Idealisierungs-Mustern arbeitet und sie zu durchschauen lernt.
Wenn man Kernbergs Verdienst ernst nimmt, auf innerpsychische Vorgänge hingewiesen und das Verständnis dafür populär gemacht zu haben (auch wenn seine Theorien ansonsten teilweise widerlegt worden sind), dann sollte man diese Betrachtungsweise aber auch konsequent im dem Sinne anwenden, dass man alle mit Borderline-Symptomatiken zusammenhängende innerpsychischen Vorgänge genauer unter die Lupe nimmt.
Immer wieder stößt man auf Therapie-Empfehlungen (gerade auch aus dem Kernberg-Umfeld), dass man bei Borderline vor allem die Impulskontrolle verbessern solle.
Ich halte dies (bis auf wenige Ausnahmefälle) i.A. nicht nur für falsch, sondern in manchen Fällen sogar für schädlich!
Weshalb?
Am eigenen Beispiel erklärt: ich kämpfe bereits mein Leben lang mit einer Borderline-Problematik (unangemessene Idealisierung meiner Mutter und meiner Ex-Ehefrau), habe u.a. destruktive Beziehungen hinter mir, aber ein Problem habe ich ganz bestimmt nicht: mangelnde Impulskontrolle. Im Gegenteil, mein Therapeut musste mithelfen, viele Hemmungen und Blockaden zu beseitigen. Und zwar nicht nur bei abgespaltenen Gefühlen, sondern auch bei bisher "verbotenen" Handlungen wie z.B. therapeutisches Einprügeln auf ein Sofa oder anderen Täter-Introjekten wie Schreiverbote bzw. Schweigegebote.
Man könnte dagegen einwenden, dass ich ja gar keine Borderline-Diagnose erhalten habe. Sicher, denn psychiatrisch auffällig bin ich mit meinen Problemen ja nicht geworden - u.a. auch dank hervorragend funktionierender Impulskontrolle.
Wo sitzt stattdessen das Problem?
Mangelnde Impulskontrolle bewirkt höchstens, dass man das Interesse von Psychiatern erweckt (Fachausdruck: in klinische Populationen aufgenommen wird). Sie sagt jedoch nichts darüber aus, wie es ganz tief innen drin in einem Menschen aussieht. Man kann an einem Problem leiden, ohne dass dies von außen sichtbar sein muss. Wer mangelnde Impulskontrolle als Kriterium in den Borderline-Diagnosekatalog aufnimmt (z.B. weil er noch nie Patienten gesehen hat, deren Impulskontrolle trotz innerpsychischer Borderline-Symptomatik hervorragend funktioniert), der filtert damit u.U. Menschen aus, die ebenfalls an einer Borderline-Symptomatik leiden können.
Wer auf diesem Hintergrund "mangelnde Impulskontrolle" therapiert, der lindert das Leiden nicht, sondern verstärkt es tendenziell sogar noch, indem er eine für manche Betroffene wichtige Ausgleichsfunktion entzieht.
Um die Ursachen von Borderline gibt es nach wie vor wissenschaftliche Auseinandersetzungen. Wie man an Darstellungen im deutschen Internet sehen kann, werden folgende Resultate von Teilen der deutschen Psychiatrie sowie von Hilfsangeboten für BPS-Diagnostizierte entweder ignoriert oder teils offen bagatellisiert:
Mehrere Studien zeigen, dass schwere Traumata (egal ob sexueller Missbrauch, physische Misshandlung oder andere) bei rund 2/3 bis 3/4 aller BPS-Diagnostizierten (nach den strengen DSM-Kriterien) zu finden sind. [Es gibt jedoch auch andere Studien, die zu geringeren Zahlen bis hinunter zu "lediglich" 35% kommen; diese basieren jedoch meistens auf dem viel weiter gefassten Borderline-Begriff des ICD und erklären damit mehr Menschen zu Borderlinern als das strengere DSM] Was ist mit dem restlichen Drittel, bei denen kein Trauma zu finden ist?
Ganze Schulen von BPS-Behandlern behaupten (oder haben in der Vergangenheitheit behauptet), dass sexueller Missbrauch höchstens untergeordnete Bedeutung für die Entwicklung von BPS haben könne:
Ich werde im folgenden für beide Punkte zeigen, dass die Beweisführung schon vom Grundsatz her falsch ist.
Es gibt mehrere Studien, aus denen man indirekte Rückschlüsse auf das Vorkommen von dissoziativer Amnesie und Verleugnungen ziehen kann. Neben Untersuchungen an Vietnam- und Pearl-Harbour-Veteranen, bei denen ein hoher Prozentsatz sogar leugnete, jemals an den Angriffsorten gewesen zu sein (obwohl ihre Militär-Akten das Gegenteil bewiesen), gibt es auch Untersuchungen an Missbrauchs-Opfern. Beispielsweise hat Williams (1994, 1995) 129 Frauen untersucht, deren Missbrauch im Schnitt vor 17 Jahren aufgedeckt und damals in der Krankenakte detailliert und zeitnah dokumentiert worden war (es gibt also keinen Zweifel daran, dass ein realer sexueller Missbrauch stattgefunden hat). 17 Jahre nach den dokumentierten Vorfällen hatten 38% keinerlei Erinnerungen mehr daran! Weitere 16% gaben an, dass sie ihre Erinnerungen "zeitweise vergessen" hatten!
Eine Studie von Widom und Morris 1997 kam zu einem ähnlichen Ergebnis: nur 64% der Frauen mit dokumentiertem Missbrauch gaben rund 20 Jahre später an, dass sie jemals im Leben sexuell missbraucht worden seien. Bei Männern liegt die Rate sogar in einem spektakulären Bereich: nur 16% von ihnen gaben an, sexuell missbraucht worden zu sein; stellte man die Frage etwas anders, nämlich ob sie sexuelle Erfahrungen(!) als Kind mit Erwachsenen gemacht hätten, kamen immerhin noch 42% (also trotzdem noch weniger als die Hälfte) heraus. Dies zeigt nebenbei, dass die geschlechtsspezifische Interpretation von sexuellem Missbrauch durchaus unterschiedlich ausfallen kann.
Rechnen wir aus diesen Ergebnissen einmal spaßeshalber in grober Näherung hoch, wieviele unerkannte Traumatisierungen bei BPS-Patienten (nach den relativ strengen DSM-Kriterien, die laut oben aufgeführter Kritik von einigen Wissenschaftlern als immer noch nicht streng genug angesehen werden) in etwa vorhanden sein könnten. Diese Hochrechnung berücksichtigt zwar einige Faktoren wie z.B. die unterschiedlichen Grundgesamtheiten nicht, aus denen die Stichproben stammen; dies ist jedoch für meine Beweisführung unerheblich, denn ich möchte lediglich zeigen, dass die o.g. Beweisführung, dass etwa 1/3 nicht traumatisierter BPS-Patienten die Trauma-Herkunft von BPS widerlegen würde, nicht korrekt ist.
Grob geschätzt kann man also für die Zwecke meiner Widerlegung der o.g. Behauptung (und nur für diese Zwecke!) die bisher ermittelten Trauma-Anteile in den überwiegend weiblichen BPS-Populationen mittels eines Faktors von rund 1,5 korrigieren (Kehrwert von (100-38)%). Ausgehend von etwa 2/3 Traumatisierten mit Erinnerungen ergibt das 100%. Es können daher kaum noch BPS-Patienten übrigbleiben, bei denen man sicher sein kann, dass sie keinerlei Traumatisierungen erlebt haben können - jedenfalls nichts, was oberhalb des Rahmens der Messgenauigkeit liegt.
Natürlich kann man auch zu anderen Prozentzahlen kommen, beispielsweise indem man die viel weiter gefassten ICD-Kriterien verwendet (also in Wirklichkeit den Begriff "Borderline" anders definiert und damit verschiedene Patienten in einen Topf wirft) und dann von einer zahlenmäßig kleineren "Subgruppe" von BPS-Patienten mit dissoziativem Hintergrund spricht. Dies ändert jedoch nichts an meiner Aussage: für die Abgrenzung dieser "Subgruppe" (Fehldiagnosen-Problematik) gilt meine Argumentation ebenfalls.
Was bedeutet dies? Selbst bei "nur" 35%-iger Nachweisbarkeit schwerer Traumata in Boderline-Populationen nach den laxeren ICD-Kriterien kann man davon ausgehen, dass bei Berücksichtigung eines Korrekturfaktors für dissoziative Amnesien schätzungsweise etwas mehr als die Hälfte dieser Menschen dennoch schwere Traumata erlebt haben! Dies unter der (unrealistischen) Annahme, dass alle anderen Studien, die auf deutlich höhere Werte kommen, falsch wären.
Es ist also mit Sicherheit inkorrekt, von einer Minderheit von Traumatisierten unter BPS-Patienten zu sprechen!
Diese Erkenntnis vom hohen Vorkommen unerkannter (bzw teilweise methodisch gar nicht erkennbarer) Dissoziationen bedeutet nicht, dass es andere (Mit-)Ursachen als Trauma nicht auch geben kann (Fachausdruck: "multifaktorielles Bedingungsgefüge"). Möglich ist das u.U. schon! Das Problem liegt jedoch woanders:
Wenn jemand auf dem Hintergrund der bereits geführten erdrückenden Nachweise behauptet, für BPS (im eng gefassten Sinn) könne es auch andere Hauptursachen als Traumatisierungen geben, dann steht derselbe in der Beweispflicht (z.B. durch Nachweis mittels kontrollierter Studien), nicht umgekehrt! Alles andere wäre wissenschaftlich unseriös.
Die Anhänger der Kernberg'schen Theorien und ihrer Weiterentwicklungen haben auf diesem Feld also noch viel Arbeit vor sich, wenn sie ihre Hypothesen weiter aufrechterhalten wollen.
Wer beispielsweise behauptet, andere Ursachen (die i.d.R. deutlich weniger häufig als Traumatisierungen zu finden sind) hätten größeren Einfluss auf die Entwicklung von BPS, der muss dies nachweisen! Stattdessen wird in großen Teilen der spezifischen BPS-Literatur (ignorierende Position) argumentiert, dass ein lückenloser Ursachen-Mechanismen-Nachweis von Traumatisierungen trotz ihres hohen Vorkommens bisher nicht vollständig geführt werden konnte, und behauptet aufgrunddessen, dass andere Ursachen wichtiger wären. Dabei wird übersehen, dass es für diese anderen Ursachen noch weniger schlagkräftige Beweise gibt!
Weiterhin wird behauptet, van der Kolks Hypothese einer chronifizierten Belastungsstörung sei widerlegt, weil "nur" 65% der BPS-Patienten gleichzeitig die Kriterien einer PTBS (Posttraumatische Belastungsstörung) erfüllen.
Dieser Schluss ist methodologisch falsch: eine chronifizierte Belastungsstörung ist nicht dasselbe wie eine PTBS, sondern stellt eine Spätfolge einer (u.U. bereits abgeklungenen akuten) PTBS dar, bei der die eigentlichen PTBS-Symptome bereits wieder abgeklungen sein können (aber ggf. in oftmals sehr langen Intervallen wieder sporadisch auftreten können, siehe Oszillieren). Eine chronifizierte Belastungsstörung lässt sich daher mit den üblichen Fragebögen bzw Querschnittsstudien ( = Befragung einer Gruppe zu einem einzigen Zeitpunkt) nicht zuverlässig auffinden (extrem hohe Fehlerraten: teilweise können mehr als die Hälfte aller Fälle übersehen werden), sondern höchstens mit Langzeit-Längsschnittsstudien ( = zeitliche Verfolgung und regelmäßige Messungen jedes einzelnen Mitglieds einer Gruppe über lange Zeit hinweg), wie sie beispielsweise bei Vietnam-Veteranen durchgeführt wurden (teilweise über Zeiträume von 30 Jahren hinweg).
Relevanter wäre daher die Frage, ob BPS-Patienten in der Vergangenheit irgendwann eine (evtl. damals unerkannte) PTBS hatten, was jedoch mittels Querschnittsstudien wegen des erwähnten sehr häufigen Vorkommens dissoziativer Amnesien nur schwer rückwirkend nachweisbar ist. Viele Überlebende schaffen es auch ohne therapeutische Hilfe, die PTBS-Belastungen später äußerlich zu kompensieren, so dass man sie (vor allem in Kombination mit dissoziativen Amnesien und/oder den typischen Opfer-Verleugnungen) u.U. gar nicht rückwirkend auffinden kann!
Wenn unter diesen für das Aufspüren von chronifizierten Belastungen ungünstigen Umständen trotzdem immer noch 65% der BPS-Patienten gleichzeitig eine akute PTBS aufweisen, aber nicht flächendeckend mit den dafür entwickelten speziellen Methoden aus der Psychotraumatologie behandelt werden, nur weil einige Behandler die "Persönlichkeitsstörung" offenbar als wichtiger erachten, empfinde ich dies schlichtwegs als Skandal!
Ich verstehe nicht, wie man van der Kolks deutliche Beweise, dass sich BPS auch bei Vietnam-Veteranen im Erwachsenen-Alter und als klare Folge der heftigen und langandauernden(!) Kriegserlebnisse ausgebildet hat (immerhin wurden sogar die Entstehungsphasen von BPS dokumentiert und zum größten Teil nachvollziehbar gemacht), einfach so mit einem Scheinargument wegbügeln kann. Von Mitgefühl für die mindestens 65% Opfer von Traumatisierungen unter BPS-Patienten finde ich da keine Spur!
(dieser Abschnitt richtet sich an Wissenschaftler und interessierte Laien; er kann von Betroffenen auch übersprungen werden)
In der Auseinandersetzung speziell um sexuellen Missbrauch als Prädiktor für BPS werden immer wieder wissenschaftlich falsche Schlussfolgerungs-Ketten präsentiert.
Sexueller Missbrauch hat offenbar eine breite Streuwirkung, ähnlich wie ein Schuss aus einer Schrotflinte. Neben Borderline können unzählige weitere Folgen entstehen. Einige davon sind in meinem Artikel über die Schädlichkeit angerissen worden; viele nicht-psychiatrische Folgen sind u.a. von Dirk Bange beschrieben worden. Viele weitere sind vermutlich noch gar nicht untersucht worden.
Zur Erklärung schauen wir uns das nachfolgende Bild an:
Wenn man sich auf die Wolke "sexueller Missbrauch" im Bild setzt und von dort aus in die Gegend schaut (also prospektive Untersuchungen macht), findet man nur wenige eindeutige statistisch signifikante(!) Zusammenhänge speziell zu BPS (roter Wirkungs-Pfeil).
Woran liegt dies?
Setzt man sich hingegen im Bild auf die Wolke "Borderline" (macht also retrospektive Untersuchungen), dann stellt man sehr starke statistische Zusammenhänge mit sexuellem Missbrauch fest (ebenfalls roter Wirkungs-Pfeil). Nimmt man physischen und sexuellen Missbrauch zusammen (nicht eingezeichnet), dann könnte man schon beinahe in Frage stellen, ob andere Pfeile wie beispielsweise der gelbe überhaupt existieren oder ob sie überhaupt noch eine nennenswerte Rolle spielen können (natürlich werde ich dies nicht tun, da man andere Ursachen niemals ausschließen kann).
Zusammenfassung: von der Wolke "Borderline" aus betrachtet ist der hereinkommende rote Wirkungs-Pfeil derart stark (relativ betrachtet), dass ein Leugnen seiner Existenz(!) nach den üblichen wissenschaftlichen Kriterien schon einiges an Energie erfordert.
Wer als Borderline-Forscher arbeitet, beschäftigt sich ausdrücklich mit der Borderline-Wolke und muss daher vorrangig die Ergebnisse der retrospektiven Untersuchungen zur Kenntnis nehmen. Wer stattdessen mit den Ergebnissen von prospektiven Untersuchungen argumentiert, muss extrem vorsichtig mit Schlussfolgerungen sein: da nach dem Schrotschuss-Prinzip viele Wirkungen auch ganz woanders hin als zu BPS hinlaufen können, muss man die Relevanz dieser Untersuchungen und Argumentationsketten sehr genau überprüfen, um nicht folgenschweren Irrtümern zu unterliegen.
Hinzu kommt ein grundsätzliches Problem: die Beweiskraft von statistischen epidemiologischen Untersuchungen ist von vornherein eingeschränkt.
Hierzu ein hypothetisches Beispiel für derartige falsche Schlussfolgerungen, vorgestellt in Form eine Glosse:
Mir fällt auf, dass fast alle derartigen groben Fehler in der wissenschaftlichen Beweisführung häufig dem gleichen Grundmuster folgen: bei der Negation von Aussagen (oder schon beim Aufstellen negierter Aussagen) werden Existenz- oder Allquantoren verkehrt behandelt. In der mathematischen Logik müssen diese bei einer Negations-Operation nämlich herumgedreht werden: aus einem Allquantor wird ein Existenzquantor und umgekehrt. Vielleicht würde ein Grundkurs in mathematischer Prädikatenlogik helfen, um zu verstehen, weshalb Nachweise von hinreichenden Bedingungen ganz anders geführt werden müssen als diejenigen von notwendigen Bedingungen (insbesondere wenn sie sich auf quantifizierte Mengen anstelle von Einzel-Ereignissen beziehen, oder wenn von Ereignissen auf quantifizierte Mengen oder umgekehrt geschlossen wird).
Dies gilt sowohl bei Aussagen über Wolken im obigen Diagramm, als auch bei Aussagen über Pfeile. Letztere sind klarerweise die relevanteren (siehe hierzu auch auch ein Grundkurs über Graphentheorie; vgl Konzept des "dualen Graphen").
Hierzu muss man jedoch beide Arten von Aussagen begrifflich sauber auseinander halten bzw klarstellen, worauf sich die Aussage nun genau bezieht -- auf eine Wolke oder auf einen Pfeil.
Merksatz: statistische Untersuchungen können nur Evidenz belegen, wenn sie positive Ergebnisse liefern. Kommen negative Ergebnisse heraus, dann darf man daraus keinerlei Schlussfolgerungen ziehen. (denn mit Hilfe anderer Nachweismethoden könnte irgendwann doch noch ein Nachweis gelingen).
Weiterer Merksatz: der Vergleich zwischen unterschiedlichen Effektstärken ist grundsätzlich unzulässig (es sei denn, man kennt lückenlos alle Wirkmechanismen und deren individuellen (Verstärker-)Eigenschaften - dann jedoch bräuchte man die statistische Untersuchung nicht mehr).
Erklärung: falls mehrere Ursachen für denselben Ergebnis-Effekt verantwortlich sein können, dann kann das Ergebnis mittels jeweils verschiedener Koppel-Faktoren (Verstärker-Faktoren) von der jeweiligen Ursache abhängen.
Beispiel: wer die Effekte verschiedener Schadstoffe in unserer Nahrung untersucht, der darf nicht einfach die Konzentration verschiedener Schadstoffe direkt miteinander vergleichen. Bei Plutonium können einige millionstel Gramm das Krebsrisiko auf nahezu 100% erhöhen und einige tausendstel Gramm zum baldigen Tod führen, während man von anderen Schadstoffen im Laufe längerer Zeit mehrere Kilogramm zu sich nehmen muss, bevor irgendwann stärkere Schädigungs-Symptome erkennbar werden. Dazwischen kommen alle möglichen Varianten vor; jeder Schadstoff hat einen anderen Koppel-Faktor.
Wer die Ursachen von Störungen wie z.B. Schizophrenie oder Borderline nicht kennt (und damit auch ihre Koppel-Faktoren vorab nicht kennen kann), der kann diese Ursachen nicht zuverlässig mittels unterschiedicher Effektstärken durch Variieren der Ursachen-Variablen auseinanderhalten, und er kann vor allem manche davon nicht aufgrund geringerer Effektstärken ausschließen (wiederum eine Negations-Operation). Wer dies dennoch tut, begeht grundlegende wissenschaftliche Verfahrensfehler.
Derartige Resultate sind nicht valide und müssen unbedingt einer kritischen Revision unterzogen werden. Eine spannende Frage dürfte sein, wieviele derartige invalide Resultate in der Literatur mancher Fachgebiete herumgeistern.
Dieser Knackpunkt in fehlerhaften wissenschaftlichen Schlussfolgerungen kommt zum Vorschein, wenn einige von Täter-Lobbyisten gern benutzte Argumente nicht mehr unhinterfragt von Wissenschaftlern übernommen und auf andere Fragestellungen übertragen werden:
Fazit: wer als Wissenschaftler mit prospektiven multivariaten Analysen argumentiert und daraus negative Aussagen (z.B. über BPS-Populationen) ableitet, begeht grundlegende logische Denkfehler.
Anfang April 2007 bei der Erstfassung dieses Artikels habe ich folgende Situation im deutschen Wikipedia-Artikel über Borderline vorgefunden:
Es wurden ausschließlich die Theorien und Hypothesen der "ignorierenden Position" dargestellt. Andere Positionen und Erklärungen fehlten vollkommen. Unter einer Überschrift "Kritik" stand lediglich ein kurzer Satz, dass die Borderline-Diagnose als solche in Frage steht - aber nicht weshalb. Die hochgradig relevante Abgrenzungs-Diskussion gegenüber DIS und anderen dissoziativen Störungen wurde mit keinem Wort erwähnt. Ganz unten war noch ein kommentarloser Link auf eine Dissertation über DIS angegeben, das war alles. Begriffe wie "dissoziative Verdrängung" waren falsch gebildet, da Verdrängung auf der psychischen Ebene mit Dissoziation auf der organischen Ebene vermischt wurde, was für Kernbergs Schriften geradezu charakteristisch zu sein scheint. Dies führt immer wieder zu Missverständnissen und Kommunikationsproblemen mit entsprechend voreingestellten BPS-Betroffenen, die "Dissoziation" als etwas vollkommen anderes erklärt bekommen haben als es ansonsten in der Trauma-Literatur gehandhabt wird.
Irgendwann hatte jemand anderes einen Link auf eine Vorgänger-Fassung meines kritischen Artikels bei der Wikipedia hineingesetzt, der später wieder entfernt wurde (was wegen der Brisanz auch nicht verwunderlich ist). Immerhin kam danach eine längst überfällige Diskussion in Gang.
Heute (Stand Anfang Februar 2010) sieht die Situation in der Wikipedia besser aus: die historische Entwicklung des Borderline-Konzepts ist umrissen, und es werden vier verschiedene Schulen zur Ätiologie (Ursachen-Lehre) genannt. Auch wird zugegeben, dass der von mir beanstandete Amnesie-Effekt inzwischen von neueren Forschungsrichtungen wie der Psychotraumatologie berücksichtigt und anerkannt wird. Gemessen an der Text-Menge nehmen jedoch Äußerungen der ignorierenden Position immer noch sehr viel Raum ein. Im Laufe der immer noch andauernden Fortentwicklung des Artikels kommen jedoch immer mehr weitere Erklärungen hinzu, die das Spektrum verbessern.
Diese Trends lassen darauf hoffen, dass allmählich ein Umdenken im deutschen Psychiatrie-Wesen einsetzt.
Allerdings machen mich folgende Sätze nach wie vor stutzig:
Auf der politischen Ebene zeigt vor allem der zweite bei Wikipedia zitierte Satz nach meiner Ansicht nur eines: es gibt hartnäckige Leugner der Schädlichkeit von sexuellem Missbrauch unter Wissenschaftlern.
Leider zeichnen einige davon gleichzeitig auch für Behandlungs-Methoden für sexuell Missbrauchte verantwortlich.
Fazit: wer eine BPS-Diagnose bekommen hat, läuft immer noch Gefahr, eine Fehlbehandlung zu bekommen. Je nach dem, an welchen Behandler welcher Schule er rein zufällig gerät.
Meine Meinung dazu: ein gesundheitspolitischer und auch wissenschaftspolitischer Skandal.
Viele Laien meinen, bei Wissenschaft gehe es ausschließlich darum, die Wahrheit über ein Wissensgebiet herauszufinden. Schließlich wird die Freiheit von Forschung und Lehre vom Grundgesetz geschützt.
In der Praxis wird wissenschaftliche Forschung jedoch von folgenden Faktoren stark beeinflusst:
Welche wissenschaftliche Position sich durchsetzt, hängt daher in der Praxis nicht unbedingt von der Korrektheit oder Ausgewogenheit ihrer Argumente ab. Vielmehr kommt es auf die richtigen Beziehungen zu den richtigen wissenschaftlichen Lobby-Gruppen an, die sich gegenseitig die Forschungsmittel zuschanzen.
Daher bin ich gespannt, wer sich im Fall BPS langfristig durchsetzen wird.
Allein die Tatsache der Auseinandersetzungen innerhalb der Wissenschaft sind für mich ein Zeichen der Hoffnung - wo gerungen wird, wird an Verbesserungen gearbeitet.
Ich hoffe, mit meinem Artikel das politische Interesse der Allgemeinbevölkerung soweit zu wecken oder zu stärken, dass die sonst eher im Verborgenen ablaufende wissenschaftspolitischen Prozesse mehr von der Öffentlichkeit beachtet werden.
Auch die Wissenschaftler können größere öffentliche Anteilnahme gut gebrauchen - schließlich poppen Missbrauchs-Fälle in den Medien immer wieder hoch, so dass das Bewusstsein für den Umgang mit den Opfern und ihrer Therapie steigen sollte.
Aus der Diskussion um Zusammenhänge zwischen DIS und Borderline folgt zwar nicht zwingend, dass alle BPS-Diagnostizierten eine dissoziative Störung haben müssen, jedoch etwas anderes:
Wenn BPS-Symptome dissoziativ bedingt sind, dann muss man unbedingt eine Therapieform wählen, die die Erkenntnisse der Forschung zu Trauma und Dissoziation vorrangig berücksichtigt (trauma first; vgl. Reddemann / Sachsse 1999).
Wer stattdessen eine "Persönlichkeitsstörung" oder gar "Gehirn-Krankheit" therapiert, z.B. weil er leichtfertig die Erkenntnisse dieser Disziplin ignoriert hat und es versäumt hat, gewissenhafte Differentialdiagnosen im Hinblick auf dissoziative Symptome zu erstellen, der kann mit dieser Fehlbehandlung enormen Schaden anrichten.
Unbehandelte oder gar fehlbehandelte Dissoziation (chronifizierte PTBS) birgt u.a. das Risiko dauerhafter Veränderungen im Gehirn (z.B. Schrumpfung der Amygdala und des Hippocampus, vgl. Literatur Van der Kolk).
Folgerung (1): wenn versäumt wurde, dissoziative Phänomene bei BPS-Diagnostizierten zu messen oder wenigstens fachgerecht und sorgfältig zu bewerten, stellt alleine dieses Versäumnis ein unentschuldbares Fehlbehandlungsrisiko dar!
Folgerung (2): wer trotz hoher Score-Werte in Dissoziations-Tests darauf besteht, eine klassische Borderline-Persönlichkeitsstörungs-Therapie zu machen, die die Erkenntnisse der Trauma- und Dissoziations-Forschung (vgl. "Trauma first" von Reddemann / Sachsse) nicht genügend berücksichtigt, der begeht einen klaren Behandlungsfehler!
Nach meiner Einschätzung gilt dies auch im juristischen Sinne: er hat es versäumt, diejenigen Behandlungsrichtlinien anzuwenden, die von Spezialisten auf dem Dissoziations-Gebiet entwickelt wurden und in diesem Gebiet allgemein anerkannt sind. Vielleicht ändert sich die Grundeinstellung in Deutschland erst dann wirklich flächendeckend, wenn BPS-Fehlbehandler mit Hinweis auf diese Erkenntnisse erfolgreich auf Schadensersatz verklagt worden sind.
Auf diesem Hintergrund halte ich es für unverantwortlich, dass in einiger Literatur und in manchen (Internet-)Publikationen über BPS immer noch nicht einmal erwähnt wird, dass (teilweise nachgewiesene) Zusammenhänge mit dissoziativen Störungen möglich sind, und vor allem die daraus zu ziehenden Konsequenzen nicht in Betracht gezogen werden!
Ähnliches gilt auch für SVV: nicht jeder, der daran leidet, agiert es dermaßen aus, dass er deshalb regelmäßig in der Notaufnahme der Psychiatrie landet. Wie ich von Betroffenen gehört habe, wurde SVV eine Zeitlang mit BPS zumindest in einigen psychiatrischen Praxen de facto gleichgesetzt. Wer wegen SVV in die Psychiatrie kommt, hat auch heute noch gute Chancen, BPS diagnostiziert zu bekommen.
Ich habe unzählige Male von Überlebenden gehört, dass sie eine BPS diagnostiziert bekommen haben, bevor sie ihre Amnesie durchbrochen haben und auf ihr Trauma-Material gestoßen sind bzw. bevor ihre scheinbar "unwirklichen" Erinnerungen endlich als echt anerkannt worden wird.
Wenn ein Überlebender von sexuellem oder physischen Missbrauch eine BPS diagnostiziert und dazu gesagt bekommt, es handele sich um eine Krankheit, die im unausgereiften Kind entstanden sei (und damit letztlich auf irgendeiner Art von "Unfähigkeit" beruhe), kann dies zu einer Verstärkung der Schuld- und Schamgefühle und anderer Täter-Introjekte führen und damit schaden! Es gibt eine strukturelle Ähnlichkeit dieser Verharmlosungen und Umdeutungen zu typischen Täter-Syndromen wie VAS (Verantwortungs-Abwehr-System). Die Wirkung einer derartigen Behandlung durch unser Gesundheitswesen kann verheerende Folgen für Überlebende von sexuellem Missbrauch haben.
Hierzu ein Zitat von Ursula Gast (s.u. Literatur S. 277) mit Kommentaren von mir: [...]Die versteckten und vieldeutigen Hinweise der Patientin über den Inzest würde Kernberg vermutlich als Ausdruck phantastischer Verzerrungen ansehen, wie sie seiner Meinung nach bei den frühen Objektbildern regelhaft sind und durch Aufrechterhaltung der Spaltung als Abwehrleistung keine modifizierende Anpassung an die Realität erfahren können. Kommentar: wessen Sicht der Realität ist hier verzerrt, falls der Inzest real gewesen sein sollte? Ist Kernberg überhaupt klar, welchen tiefgreifenden Schaden er bei einer Patientin anrichtet, wenn er auch nur unterschwellig kommuniziert, dass er ihr nicht glaubt, weil er Inzest grundsätzlich unter dem Vorzeichen der phantastischen Verzerrung sieht? Die Problematik von realen Traumatisierungen in Form von Mißhandlungen und sexuellem Missbrauch findet jedoch in der gesamten Literatur Kernbergs weder in den ätiologischen Überlegungen noch in den therapeutischen Richtlinien Beachtung. Kommentar: dieser Satz ist bereits von Ursula Gast farblich hervorgehoben worden und spricht für sich. Welche Folgen dies für die historische Entwicklung des Borderline-Konzeptes nach sich gezogen hat und wieviele Fehlbehandlungen daraus entstanden sind, wird wohl kaum zu ermessen sein. [...] Die Möglichkeit, dass die Patientin eine reale unerträgliche Vermischung von elterlicher Fürsorge und sexueller Ausbeutung einschließlich Todesdrohungen erlebt haben könnte, zieht Kernberg nicht in Erwägung. Kommentar: welche Folgen dies für die betroffene Patientin haben kann, darüber denken manche Behandler einfach nicht nach! Wie oft habe ich derartige Berichte über allerschwerste Behandlungsfehler wie z.B. Nicht-Glauben von Erinnerungen schon von Überlebenden gehört!
Diese Fehlbehandlungen ließen sich vermeiden, wenn wirklich flächendeckend auf die innerpsychischen Probleme der Patienten gehört würde und versucht würde, sie zu verstehen und mitzufühlen (humanistischer Ansatz).
Das Nichtglauben von Trauma-Erinnerungen durch Behandler stellt ein Risiko für Überlebende dar.
Ein hinreichendes Beispiel für diese meine Behauptung stellt mein Onkel dar, der sich das Leben nahm, nachdem seine Erinnerungen an sadistischen Missbrauch erst von Familienmitgliedern bagatellisert und dann von seinen Psychiatern als schizophren-psychotisch-bedingt-unglaubwürdig abgetan wurden.
Woher kommt dieses Risiko?
In vielen gängigen Publikationen über Borderline werden Stichworte wie "Trauma" oder "sexueller Missbrauch" entweder gar nicht oder nur am Rande erwähnt, oder stark relativiert und damit bagatellisiert. Manche Autoren versteigen sich gar zu der (weiter oben als falsch nachgewiesenen) Behauptung, sexueller Missbrauch habe oft keine erkennbaren Folgen und habe daher höchstens untergeordnete Bedeutung für die Entstehung von BPS.
Auf die strukturellen Ähnlichkeiten dieser Behauptungen mit denjenigen von Pädophilen und Täter-Lobbyisten weise ich hiermit ausdrücklich hin.
Welche Folgen derartige zweifelhafte Theorien sowie die daraus abgeleiteten Therapien für Überlebende haben können, wird offensichtlich nicht sorgfältig erwogen und mögliche schädliche Konsequenzen werden offenbar nicht in Betracht gezogen. In der Missbrauchs-Forschung ist bekannt, dass nicht aufgelöste, sondern evtl. sogar von den Behandlern verstärkte Leugnungen und Bagatelliserungen bei Überlebenden den Heilungserfolg mindestens behindern, wenn nicht unmöglich machen oder sogar schädliche Auswirkungen haben können.
Hierzu ein Beispiel (Auszug aus einem Posting einer Teilnehmerin meines Forums, mit Hervorhebungen von mir):
Kommentar: Welche Folgen das Ignorieren und Nicht-Glauben von Erinnerungen für (wenigstens teilweise) erinnernde Missbrauchs-Opfer haben können, ist hier eindrücklich geschildert. Die Wirkung auf zunächst amnestische Missbrauchs-Opfer wäre ebenfalls eine Untersuchung wert. Außerdem wäre es spannend zu untersuchen, ob Suizid-Versuche wirklich einen Prädiktor für Borderline darstellen, oder ob auch der umgekehrte Einfluss nachweisbar wäre, eventuell in multikausalem Zusammenhang: könnte die vergleichsweise hohe Selbstmord-Rate von Missbrauchs-Opfern nicht auch durch Reaktionen der Umwelt (mit)verursacht werden, beispielsweise durch den sehr häufigen und systematischen Unglauben und die Ignoranz mancher Psychiater gegenüber geschilderten Missbrauchs-Erinnerungen, die die Betroffenen regelmäßig in die schiere Verzweiflung treiben?Natürlich muss jeder Mensch, vor allem jeder Überlebende von Missbrauch das Beste aus seinem Leben machen, den für sich selbst richtigen Weg finden.
Auf der Suche nach diesem Weg gibt es aber immer wieder Stolperfallen und falsche Abzweigungen, die man selbst in dem Moment nicht erkennt.
Bei mir waren das (unter anderem) folgende:
- Die Aussage meiner Eltern, ich "sei eben hochsensibel" - womit sich so ziemlich alles erklären lässt.
- Die Eildiagnose eines Psychiaters nach einem Gespräch, ich hätte Borderline - was ich von Missbrauchserinnerungen erzählt habe, wurde dabei total ignoriert.
Beides hat mich von der Verarbeitung meiner Probleme abgehalten, mich total behindert. Das schädlichste daran war: Ich wollte ja gar kein Opfer von Missbrauch sein, dann doch lieber ein Sensibelchen oder eine Borderlinerin (was ich mit "eine Bekloppte" gleichgesetzt habe).
Wenn sofort nach meiner ersten heftigen Dekompensation, mir jemand gesagt hätte: "Das sind mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit Traumafolgen!" Und ich damit zu einer kompetenten Therapeutin mit Erfahrung mit SMB und Trauma gegangen wäre, hätte ich mir ein paar hundeelende Jahre mit vielen zerstörerischen oder zumindest von Wiederholungen geprägten Beziehungen, und zwei Selbstmordversuche, die nur durch Intervention anderer gescheitert sind (!) ersparen können.
Die hier geschilderte Umgangsweise von Psychiatern mit Borderline-Diagnostizierten ist kein Einzelfall, sondern stellt ein systematisches Muster dar. Wie viele ähnlich lautende Berichte habe ich schon von anderen Überlebenden gehört!
Dieses gefährliche praktische Fehlverhalten von Therapeuten ist durch zweifelhafte Theoriebildungen motiviert und wird obendrein systematisch gelehrt.
In der Forschung werden neuere Behandlungs-Konzepte bereits ausführlich diskutiert. Vor allem das neu entstandene Lager der Psychotraumatologie kümmert sich sehr darum.
Wie bereits erwähnt, hege ich den Verdacht, dass die angeblich so schlechten Erfolgsaussichten einer traditionellen BPS-Behandlung etwas mit unzureichenden und teilweise falschen Krankheits-Konzepten und -Theorien zu tun haben könnten.
Vielleicht sollten verschiedene Behandlungsansätze in Studien direkt miteinander verglichen werden. Dann sollte sich herausstellen, welche Konzepte besser geeignet sind.
Obwohl sich meine ressourcen-orientierte Therapie nicht direkt mit Borderline beschäftigt hat, bin ich sicher, dass sich mein Beziehungsverhalten und vor allem meine Wahrnehmung von Beziehungspartnern bereits dadurch grundlegend gebessert hat.
Inzwischen wurden bewährte Konzepte der Missbrauchs-Therapie auch in die BPS-Therapie übertragen, die sich in ihrem Ursprungs-Feld teilweise bereits seit Jahren oder Jahrzehnten bewährt haben. Dazu gehört u.a. eine Behandlung nicht als "Kranker" oder "Unzureichender" (bei dem etwas nicht stimmt), sondern als jemandem, dem schweres Leid zugefügt wurde, und der ein Recht darauf hat, dies anerkannt zu bekommen.
Dieser Grundsatz sollte auch dann gelten, wenn jemand keine Erinnerungen an Misshandlung, Folter oder Missbrauch hat. Denn es ist durchaus möglich, dass solche Erinnerungen später nachkommen, falls eine Traumatisierung vorliegen sollte (dissoziative Amnesie). Falls sich später herausstellt, dass eine Traumatisierung vorgelegen hat und die frühere althergebrachte BPS-Therapie Behandlungsfehler enthalten hat (gemessen an dem, was in der Missbrauchs-Forschung / in der Psychotraumatologie als solche angesehen wird), ist es bereits zu spät. Einige der traditionellen BPS-Behandlungsvorschläge widersprechen den Grundsätzen guter Missbrauchs-Therapie beinahe diametral (z.B. bei sogenannten "konfrontativen Techniken"). Dass dieses Risiko verspätet hochkommender Erinnerungen nicht nur vorhanden, sondern sogar recht groß ist, belegen inzwischen viele Studien.
Beispiel:In einer Internet-Information über Borderline, in der wie üblich der o.g. wissenschaftliche Diskurs über die Abgrenzung zu DIS nicht erwähnt wird, ist folgendes zu lesen: Bei einem Drittel der Patienten, die von schwerem Missbrauch oder Misshandlungen berichten, kommt dem erlebten Trauma eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung einer BPS zu. Bei den Übrigen haben andere Faktoren eine bedeutendere Rolle gespielt.
Dies empfinde ich als Schlag ins Gesicht eines jeden derjenigen 2/3 anderen Überlebenden, denen damit pauschal abgesprochen wird, ihre (zugegebenermaßen schwere!) Traumatisierung habe bedeutende negative Folgewirkungen gehabt. Woher beziehen die Autoren dieses Textes ihr angebliches Wissen? Drastischer kann man Bagatellisierungen, die auf Missbrauchte wegen ihrer strukturellen Ähnlichkeit mit typischen Täter-Bagatellisierungen und VAS verheerend wirken können, nicht öffentlich kundtun!
Dieser leider immer noch weit verbreiteten Meinung (Stichwort: unabsichtlicher Täter-Lobbyismus) stelle ich das folgende Zitat von Rosemarie Steinhage entgegen (siehe Literatur Amann/Wipplinger S. 472):
Deshalb ist es für die Klientin von ungeheuer großer Bedeutung, daß das reale Trauma ausgesprochen werden darf und auch, daß die Therapeutin glaubt, daß es wahr ist, was sie berichtet. Für eine Klientin, die auch nur mit dem leisesten Unglauben ihrer Therapeutin konfrontiert wird, wiederholt sich damit in den ersten Sitzungen der Therapie, woran die Verarbeitung des Traumas scheitern wird: die Therapeutin läßt nicht zu, daß das Trauma real wird.
Klientinnen erzählten, daß sie den sexuellen Mißbrauch ihren Therapeut(inn)en angedeutet hätten, worauf diese u.a. mit folgenden Bemerkungen reagiert hatten: "Sie sind diese Woche schon die dritte Klientin, sie sexuell missbraucht worden sein will. Es ist nicht zu glauben, was so ein Modethema auslöst" oder: "Nennen sie mir mal ein fünfjähriges Mädchen, das nicht mit dem Vater schlafen will."
Die Klientin wird in dieser Situation mit ihrem Anliegen nicht ernst genommen, nicht angehört, ihr werden Dinge unterstellt: Sie erfinde, phantasiere diese Ungeheuerlichkeiten und ihr wird die Schuld an dem Geschehen zugeschrieben. [...] Sie wird deshalb über das eigentliche, was sie krank gemacht hat, in der Therapie schweigen.
Mein Kommentar hierzu: Bemerkungen des zitierten Kalibers, zudem wenn sie auch noch aus Therapeuten-Mund kommen, können Überlebende im Extremfall bis in den Selbstmord treiben und stellen einen schweren Behandlungsfehler dar!Deshalb: wer Borderline-Therapie anbieten will, der braucht mindestens die gleiche Qualifikation und Erfahrung mit Überlebenden-Therapie wie jemand, der Missbrauchs-Therapie anbietet und sich darin einigermaßen auskennt!
Es geht nicht an, dass ein Teil der BPS-Patienten, bei denen neben BPS auch ein sexueller Missbrauch oder andere schwere Traumata vorliegen (laut Studien zwischen 35% bis über 80%, mit einer Korrektur wegen Dissoziativer Amnesie also in Wirklichkeit wohl eher im Bereich von 50% bis 100%), nur deshalb falsch oder gar schädlich behandelt werden, weil sie zufälligerweise an jemanden geraten sind, der die nachgewiesenen Zusammenhänge zwischen dissoziativen Störungen und BPS entweder nicht kennt oder leugnet oder daraus nicht die notwendigen Konsequenzen zieht.
Wer sich bis hierher durchgekämpft hat, wird fragen, was diese lange Diskussion denn nun gebracht hat.
Eines ist klar: die Behandlung einer Persönlichkeitsstörung sieht grundsätzlich anders aus als diejenige einer trauma-bedingten dissoziativen Störung. Falsche Behandlungen helfen im besten Falle nicht; im ungünstigsten Falle schaden sie sogar.
Deshalb folgende ganz konkreten Tipps für Überlebende: